Rotura del supraespinoso y labrum glenoideo (manguito rotador)

Presentación del caso:

Paciente varón de 42 años, presenta traumatismo en el hombro derecho durante la manipulación en carga mientras se encontraba en su puesto de trabajo el día 06/03/2015. Tres meses después (20/06/2015) se le hace una Resonancia Magnética Nuclear (RMN) encontrándose una tendinitis del supraespinoso, para lo cual se le realizó una infiltración con una mejoría muy reducida del dolor.

Posteriormente, el día 16/10/2015 se le realiza una artro-resonancia que concluye en rotura de la vertiente anterosuperior del rodete glenoideo (SLAP II A). Más adelante, el 24/11/2015, tras ponerle anestesia general y del plexo braquial, se le realiza una artroscopia del hombro derecho, encontrándose:

• Ausencia de lesiones condrales.
• Rotura del labrum anterosuperior.
• Manguito rotador con rotura parcial del supraespinoso.

Sin embargo, después de la operación el paciente siente dolor en la parrilla costal derecha, por lo que se le pide una radiografía de tórax y parrilla costal, en la cual no se aprecian alteraciones ni se observa la presencia de infección de la herida quirúrgica.

Por motivos externos, el paciente cambia de Fisioterapeuta empezando su nueva rehabilitación en Marzo de 2016. Cuando se le pregunta por lo que hacía anteriormente, el paciente refiere que le ponían TENS, calor con lámpara de infrarrojos y le daban masaje. Además, antes de la última intervención comenzó a realizar ejercicios con poleas para no perder más movilidad preoperatoria, según refiere.

En el momento de la exploración, presenta una puntuación de 10/10 en la escala numérica del dolor (NRPS) y los siguientes test positivos; test de la Jarra, test del bíceps, test del rodete, test de mecanosensibilidad positivos para los nervios radial, cubital y musculocutáneo y test de resistencia de rotadores positivo. La valoración del movimiento activo del hombro fue limitada (Tabla 1). Asimismo, durante la exploración se encuentra una alteración de la sensibilidad con procesos de alodinia, ya que el simple roce durante las pruebas produjo dolor en alguna ocasión.

Tabla 1. Valoración del movimiento activo el día de la exploración.

TRATAMIENTO PROPUESTO A LARGO PLAZO

El tratamiento que se planteó al paciente se basó en el modelo APTA, donde se valoraron todas las partes o características de la función propuestas por dicha guía (movilidad/elasticidad, control motor, fuerza, resistencia cardiopulmonar y equilibrio).  En base a todo lo obtenido en la historia clínica y en la exploración de este paciente, los puntos más importantes a rehabilitar fueron la movilidad (terapia manual ortopédica), el control motor (ejercicios de estabilización cervical y escapular) y la fuerza (ejercicios de fortalecimientos de la cintura escapular), teniendo en cuenta que la intensidad de dolor debía ser disminuida previamente para poder así abordar mejor con las distintas técnicas. Del mismo modo, a medida que fué progresando en los puntos mencionados anteriormente se comenzó a trabajar también la propiocepción y la resistencia cardiopulmonar empleando los ejercicios aeróbicos (correr, montar en bicicleta…)  para modular el dolor a la vez que se mejoraba esta característica de la función necesaria para desempeñar su actividad laboral. Finalmente, se propuso trabajar exclusivamente con el ejercicio terapéutico aumentando las dosis, las intensidades, las repeticiones y el número de ejercicios a realizar con el fin de terminar de progresar y mantener las mejoras.

Planteamiento basado en el ejercicio terapéutico

Se plantea una rehabilitación compuesta por una secuencia de ejercicio terapéutico, entrenamiento funcional, y educación terapéutica del paciente, siendo a la vez tratado mediante técnicas de terapia manual ortopédica y electroterapia analgésica .

El programa de ejercicio terapéutico se adjunta en una tabla en la que se describen las fases y el progresivo aumento de la dificultad según la evolución del paciente en los siguientes aspectos:

• Modulación del dolor.
• Incremento del rango articular.
• Incremento de la fuerza y la resistencia musculares.
• Aumento/mantenimiento de la capacidad aeróbica.
• Integridad de los tejidos afectados por la lesión quirúrgica.

Durante las sesiones, se vigilaron signos de fatiga o sobreesfuerzo con el fin de evitar la aparición de posibles complicaciones tales como el aumento del dolor, la desmotivación o la evitación del movimiento, las cuales pudiesen acabar generando progresivamente una mayor debilidad.

Justificación de la actividad con componente lúdico

Introducimos ejercicios basados en tauromaquia ya que siempre ha sido un hobbie para este paciente. Queremos aprovechar el uso de gestos implicados con la estructura afectada, que desde un enfoque biomecánico, contribuirán a aumentar el rango articular y fuerza y resistencia musculares.

Del mismo modo, la distracción permitirá modular el dolor y usaremos el significado individual que implica para este paciente la tauromaquia, sentir que sigue siendo capaz de hacer actividades que realizaba, a pesar de haber sufrido una lesión complicada.

EVOLUCIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA

Durante las primeras sesiones, el dolor costal limitaba la realización correcta de algunos ejercicios, por lo que se aplicaron técnicas de terapia manual ortopédica para aliviar dicha zona costal, espalda y cuello. Al poco tiempo el dolor fue disminuyendo, permitiendo al paciente comenzar a trabajar los gestos de forma adecuada.

Por otra parte, el paciente refirió una sensación de debilidad y parestesia centrada en el territorio C7-C8. Por este motivo, se trabajó con técnicas neurodinámicas y manuales combinadas con la aplicación de corriente TENS a lo largo del brazo.

A lo largo del tratamiento, las zonas dolorosas han sido reducidas y la parestesia ha desaparecido. Sin embargo, todavía persiste un punto doloroso en el tendón de la cabeza larga del bíceps.

Finalmente resulta fundamental destacar que gracias al ejercicio terapéutico, el paciente logró ir aumentando sus rangos articulares, su fuerza y resistencia muscular, disminuir su dolor y recuperar una adecuada capacidad aeróbica. Todo ello incrementó en gran medida su motivación con dichos ejercicios y las ganas de trabajar para controlar su problema.