Categoría: Rehabilitación

Dolor de cabeza por culpa de las cervicales.

La cefalea cervicogénica es un tipo de dolor de cabeza que se origina en el cuello. Esta condición se produce cuando las estructuras de la columna cervical se irritan o se comprimen.

Aunque su causa exacta no está clara, se sabe que puede estar relacionada con problemas en las articulaciones de la columna cervical, los músculos del cuello o los discos intervertebrales.

Los síntomas de la cefalea cervicogénica pueden variar, pero a menudo se describen como un dolor punzante o sordo en la cabeza y el cuello, que puede extenderse a la frente, los ojos o los hombros. El dolor suele ser unilateral (en un solo lado de la cabeza) y puede ser desencadenado por ciertos movimientos o posiciones del cuello.

El diagnóstico de la cefalea cervicogénica puede ser difícil, ya que los síntomas pueden ser similares a los de otras afecciones, como la migraña o la tensión muscular. Sin embargo, los médicos pueden utilizar una combinación de exámenes físicos, imágenes y la respuesta al tratamiento para determinar si la cefalea cervicogénica es la causa del dolor de cabeza.

El tratamiento de la cefalea cervicogénica suele incluir la terapia física, los analgésicos, los relajantes musculares y los antiinflamatorios. La cirugía puede ser necesaria en casos graves, aunque esto es relativamente raro. También se recomienda hacer cambios en el estilo de vida, como evitar la postura incorrecta y hacer ejercicio de forma regular, para prevenir la aparición de la cefalea cervicogénica.

 

La fisioterapia puede ser una opción efectiva de tratamiento para el dolor de cabeza, especialmente si la causa es muscular o relacionada con el cuello. La fisioterapia puede ayudar a mejorar la postura, la movilidad del cuello y la fuerza muscular, lo que puede reducir la tensión y el dolor de cabeza.

Algunas técnicas de fisioterapia que pueden ser útiles incluyen:

Terapia manual: Esta técnica implica la manipulación de los tejidos blandos y las articulaciones para mejorar la movilidad del cuello y reducir la tensión muscular.

Ejercicios de estiramiento: Los ejercicios de estiramiento pueden ayudar a mejorar la flexibilidad y la movilidad del cuello, lo que puede reducir la tensión muscular y el dolor de cabeza.

Terapia de puntos gatillo: La terapia de puntos gatillo implica la aplicación de presión en puntos específicos del cuerpo para liberar la tensión muscular y reducir el dolor.

Terapia postural: La terapia postural se centra en mejorar la postura y la alineación del cuerpo para reducir la tensión muscular y mejorar la función del cuello y la columna vertebral.

Biofeedback: El biofeedback es una técnica que utiliza dispositivos electrónicos para medir y controlar la respuesta del cuerpo al dolor y al estrés.

Es importante trabajar con un fisioterapeuta calificado y experimentado para asegurarse de que los ejercicios y técnicas sean seguros y efectivos para su condición específica.

Entrenamiento de fuerza con restricción del flujo sanguíneo

La hipertrofia muscular, es decir el aumento del tamaño de las células musculares, es una de las demandas más habituales de la población general, a la hora de realizar ejercicio.  Además también es habitual que durante procesos de rehabilitación y fisioterapia se tenga como objetivo la hipertrofia muscular.

El problema es que el Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSM) recomienda el entrenamiento de fuerza con intensidades alrededor del 70% de 1 repetición máxima (1RM) para lograr incrementos de la fuerza y el volumen muscular, pero claro,  hay pacientes y ocasiones en las cuales entrenar con altas cargas puede suponer un problema.

Contamos afortunadamente con nuevas metodologías de entrenamiento como es el entrenamiento con restricción de flujo sanguíneo (RFS), una nueva “vía” para conseguir hipertrofia muscular. De ella hablamos a continuación.

Como hemos mencionado, se recomienda el entrenamiento de fuerza con intensidades alrededor del 70% del 1RM para lograr incrementos de la fuerza,sin embargo ahora se ha sugerido el entrenamiento de fuerza de baja intensidad (20-30% 1RM) en combinación con restricción de flujo sanguíneo como una alternativa de entrenamiento para alcanzar esos mismos objetivos (Takarada et al, 2004).

El entrenamiento con restricción de flujo sanguíneo o también llamado Kaatsu training, consiste en la aplicación de un torniquete externo, sobre la parte más proximal de la extremidad, con el objetivo de generar una restricción parcial del flujo sanguíneo (Pope, 2013; Wernbom et al, 2008). Junto con  esa oclusión parcial de la extremidad, el deportista debe realizar un esfuerzo muscular de baja intensidad (Sato, 2005).

Aún no conocemos los mecanismos fisiológicos que desencadenan hipertrofia muscular tras un entrenamiento de fuerza con RFS en su totalidad, sin embargo, las investigaciones desarrolladas hasta el momento apuntan a los siguientes factores:

a) Un aumento del número de fibras rápidas reclutadas para generar un determinado nivel de fuerza muscular (Wernbom et al, 2008; Loenneke et al, 2010)

b) El incremento de la tasa de síntesis proteica como resultado de la activación de moléculas y señalizaciones en el interior de las células musculares (Loenneke & Pujol, 2009; Loenneke et al, 2010; Fry et al, 2010; Loenneke et al, 2011)

c) Ocurre un incremento significativo de los niveles de hormona del crecimiento (GH) (Takarada et al, 2000; Madarame et al, 2010), factor de crecimiento derivado de la insulina (IGF-1) (Abe et al, 2005; Fujita et al, 2007) y noradrenalina (NA) como resultado de la acumulación de productos metabólicos (Takano et al, 2005; Loenneke & Pujol, 2009).

Estos mecanismos fisiológicos derivan en un conjunto de efectos agudos positivos subsiguientes al entrenamiento con RFS, lo que a lo largo del tiempo se traduce en un incremento de la fuerza muscular e hipertrofia (adaptación) (Martín-Hernández et al, 2013; Lowery et al, 2014).

Aspectos a tener en cuenta con este tipo de entrenamiento:

• 1.Tipo de manguito y dimensiones:

Existen diferentes dispositivos para llevar a cabo el entrenamiento oclusivo (Scott et al, 2015). Algunos de ellos controlan la presión de manera electrónica y otros no lo permiten .

Si disponemos de un manguito electrónico, utilizaremos éste en nuestros entrenamientos ya que se trata de un dispositivo más seguro. De lo contrario, podemos hacer uso de los practical cuffs, más funcionales y accesibles a toda la población.

• 2.Ubicación del manguito:

La ubicación del manguito siempre será realizada sobre la parte más proximal de la zona que se desee ocluir (Loenneke & Pujol, 2009). Teniendo en cuenta que la restricción del flujo sanguíneo sólo se aplica sobre las extremidades, las posibles zonas a ocluir son: a) muslo; b) pierna; c) brazo; d) antebrazo (menos común).

• 3.Presión de oclusión:

Habitualmente, el rango de presión aplicado se encuentra entre el 50-80% del valor de oclusión máxima (Laurentino et al, 2008), aunque otros estudios han empleado niveles de presión más bajos (30-50% del valor de oclusión máxima) alegando que dicha restricción es suficiente para generar un efecto de hipoxia en el músculo y sus consecuentes efectos músculo-esqueléticos positivos en los entrenandos (Sumide et al, 2009; Kim et al, 2017).

No obstante, si en lugar de emplear un esfigmomanómetro para generar la isquemia tisular, empleamos los practical cuffs, nos encontramos con un hándicap y es que no es posible conocer la presión de oclusión. En estos casos, lo más importante será  no aplicar una presión de oclusión máxima.

• 4.Tiempo de oclusión:

La duración de un entrenamiento con RFS suele estar alrededor de los 10-15 minutos, en función si esa oclusión parcial es mantenida o interrumpida durante los descansos. En ambos casos se han observado mejoras de fuerza e hipertrofia muscular sin provocar daños musculares (Neto et al, 2017). No obstante, la sensación de dolor es menor cuando el cuff es retirado durante los intervalos (Fitschen et al, 2014).

• 5.Intensidad del ejercicio:

Los mayores beneficios del entrenamiento oclusivo se encuentran cuando éste es combinado con un entrenamiento con cargas próximas al 20-30% de 1RM. Dicha intensidad supone un estímulo metabólico similar al solicitado cuando se lleva a cabo un entrenamiento tradicional de fuerza de alta intensidad (Scott et al, 2015).

• 6.Cadencia del ejercicio:

Como norma general, la cadencia empleada durante la ejecución de un ejercicio con restricción del flujo es de 2 segundos para la acción concéntrica y 2 segundos para la acción excéntrica (Manini & Clark, 2009).

Esta metodología de entrenamiento ha demostrado conseguir hipertrofia muscular con tan sólo 3 semanas de entrenamiento.

Estas recomendaciones están basadas en las estrategias utilizadas por la mayoría de estudios científicos.

CONSEJOS PRÁCTICOS PARA APLICAR EL ENTRENAMIENTO CON RESTRICCIÓN DE FLUJO SANGUÍNEO

¿Cómo sabemos que no estamos aplicando una presión de oclusión total?

Si usamos dispositivos electrónicos: Una presión de 80-120mmHg es suficiente para generar una restricción del flujo en la mayor parte de la población.

Si usamos practical cuffs: La escala de percepción del dolor puede ser un buen indicador para saber que estamos aplicando una presión de oclusión acertada. En esta línea, una percepción de dolor inmediata (tras generar la restricción del flujo) de 6 en una escala de 0 a 10, podría significar una restricción suficiente.

El entrenamiento con restricción de flujo se plantea como una alternativa al trabajo de alta intensidad y no como un sustituto. En este sentido, el entrenamiento con restricción de flujo sanguíneo evita el alto estrés mecánico impuesto en nuestras articulaciones durante el entrenamiento con altas cargas.

El entrenamiento con restricción de flujo está contraindicado para personas con trombosis, mujeres embarazadas o personas con varices exageradas.

El perímetro de la extremidad a ocluir así como el ancho del manguito son variables que parecen tener efecto sobre el grado de hipertrofia muscular subsiguiente.

A la hora de aplicar esta metodología de entrenamiento es recomendable estar en manos de profesionales.

Rotura del supraespinoso y labrum glenoideo (manguito rotador)

Presentación del caso:

Paciente varón de 42 años, presenta traumatismo en el hombro derecho durante la manipulación en carga mientras se encontraba en su puesto de trabajo el día 06/03/2015. Tres meses después (20/06/2015) se le hace una Resonancia Magnética Nuclear (RMN) encontrándose una tendinitis del supraespinoso, para lo cual se le realizó una infiltración con una mejoría muy reducida del dolor.

Posteriormente, el día 16/10/2015 se le realiza una artro-resonancia que concluye en rotura de la vertiente anterosuperior del rodete glenoideo (SLAP II A). Más adelante, el 24/11/2015, tras ponerle anestesia general y del plexo braquial, se le realiza una artroscopia del hombro derecho, encontrándose:

• Ausencia de lesiones condrales.
• Rotura del labrum anterosuperior.
• Manguito rotador con rotura parcial del supraespinoso.

Sin embargo, después de la operación el paciente siente dolor en la parrilla costal derecha, por lo que se le pide una radiografía de tórax y parrilla costal, en la cual no se aprecian alteraciones ni se observa la presencia de infección de la herida quirúrgica.

Por motivos externos, el paciente cambia de Fisioterapeuta empezando su nueva rehabilitación en Marzo de 2016. Cuando se le pregunta por lo que hacía anteriormente, el paciente refiere que le ponían TENS, calor con lámpara de infrarrojos y le daban masaje. Además, antes de la última intervención comenzó a realizar ejercicios con poleas para no perder más movilidad preoperatoria, según refiere.

En el momento de la exploración, presenta una puntuación de 10/10 en la escala numérica del dolor (NRPS) y los siguientes test positivos; test de la Jarra, test del bíceps, test del rodete, test de mecanosensibilidad positivos para los nervios radial, cubital y musculocutáneo y test de resistencia de rotadores positivo. La valoración del movimiento activo del hombro fue limitada (Tabla 1). Asimismo, durante la exploración se encuentra una alteración de la sensibilidad con procesos de alodinia, ya que el simple roce durante las pruebas produjo dolor en alguna ocasión.

Tabla 1. Valoración del movimiento activo el día de la exploración.

TRATAMIENTO PROPUESTO A LARGO PLAZO

El tratamiento que se planteó al paciente se basó en el modelo APTA, donde se valoraron todas las partes o características de la función propuestas por dicha guía (movilidad/elasticidad, control motor, fuerza, resistencia cardiopulmonar y equilibrio).  En base a todo lo obtenido en la historia clínica y en la exploración de este paciente, los puntos más importantes a rehabilitar fueron la movilidad (terapia manual ortopédica), el control motor (ejercicios de estabilización cervical y escapular) y la fuerza (ejercicios de fortalecimientos de la cintura escapular), teniendo en cuenta que la intensidad de dolor debía ser disminuida previamente para poder así abordar mejor con las distintas técnicas. Del mismo modo, a medida que fué progresando en los puntos mencionados anteriormente se comenzó a trabajar también la propiocepción y la resistencia cardiopulmonar empleando los ejercicios aeróbicos (correr, montar en bicicleta…)  para modular el dolor a la vez que se mejoraba esta característica de la función necesaria para desempeñar su actividad laboral. Finalmente, se propuso trabajar exclusivamente con el ejercicio terapéutico aumentando las dosis, las intensidades, las repeticiones y el número de ejercicios a realizar con el fin de terminar de progresar y mantener las mejoras.

Planteamiento basado en el ejercicio terapéutico

Se plantea una rehabilitación compuesta por una secuencia de ejercicio terapéutico, entrenamiento funcional, y educación terapéutica del paciente, siendo a la vez tratado mediante técnicas de terapia manual ortopédica y electroterapia analgésica .

El programa de ejercicio terapéutico se adjunta en una tabla en la que se describen las fases y el progresivo aumento de la dificultad según la evolución del paciente en los siguientes aspectos:

• Modulación del dolor.
• Incremento del rango articular.
• Incremento de la fuerza y la resistencia musculares.
• Aumento/mantenimiento de la capacidad aeróbica.
• Integridad de los tejidos afectados por la lesión quirúrgica.

Durante las sesiones, se vigilaron signos de fatiga o sobreesfuerzo con el fin de evitar la aparición de posibles complicaciones tales como el aumento del dolor, la desmotivación o la evitación del movimiento, las cuales pudiesen acabar generando progresivamente una mayor debilidad.

Justificación de la actividad con componente lúdico

Introducimos ejercicios basados en tauromaquia ya que siempre ha sido un hobbie para este paciente. Queremos aprovechar el uso de gestos implicados con la estructura afectada, que desde un enfoque biomecánico, contribuirán a aumentar el rango articular y fuerza y resistencia musculares.

Del mismo modo, la distracción permitirá modular el dolor y usaremos el significado individual que implica para este paciente la tauromaquia, sentir que sigue siendo capaz de hacer actividades que realizaba, a pesar de haber sufrido una lesión complicada.

EVOLUCIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA

Durante las primeras sesiones, el dolor costal limitaba la realización correcta de algunos ejercicios, por lo que se aplicaron técnicas de terapia manual ortopédica para aliviar dicha zona costal, espalda y cuello. Al poco tiempo el dolor fue disminuyendo, permitiendo al paciente comenzar a trabajar los gestos de forma adecuada.

Por otra parte, el paciente refirió una sensación de debilidad y parestesia centrada en el territorio C7-C8. Por este motivo, se trabajó con técnicas neurodinámicas y manuales combinadas con la aplicación de corriente TENS a lo largo del brazo.

A lo largo del tratamiento, las zonas dolorosas han sido reducidas y la parestesia ha desaparecido. Sin embargo, todavía persiste un punto doloroso en el tendón de la cabeza larga del bíceps.

Finalmente resulta fundamental destacar que gracias al ejercicio terapéutico, el paciente logró ir aumentando sus rangos articulares, su fuerza y resistencia muscular, disminuir su dolor y recuperar una adecuada capacidad aeróbica. Todo ello incrementó en gran medida su motivación con dichos ejercicios y las ganas de trabajar para controlar su problema.

Prueba de Error de Posición Articular Cervical

En este espacio hablaremos sobre el concepto de error de posicionamiento articular o Test de Error de Posición Articular Cervical (En inglés Cervical Joint Position Error, o cervical  JPE), una prueba utilizada en Fisioterapia, y que engloba la propiocepción, y los músculos estabilizadores.

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